驻郑大中专院校学生 参加郑州市城镇居民医保政策问答

作者: 时间:2019-11-06 点击数:

党中央、国务院和各级党委、政府都高度重视学生的健康,为保障在校大中专院校学生的身体健康,减轻患病学生家庭的经济负担,将大中专院校学生纳入城镇居民基本医疗保险范围(以下简称大中专学生医保)。

一、什么是城乡居民基本医疗保险?

答:根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等有关精神,把原城镇居民医保和新农合制度进行整合,从2017年开始实施新的城乡居民基本医疗保险制度。

城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

二、大中专学生怎么参保?缴费标准多少?

答:全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称“大中专学生”)以学校为单位参保缴费,由学校统一组织登记并收缴,及时向地税部门解缴。大中专学生的缴费标准为每人每年250元。全日制在校大中专院校学生可按学制一次性缴纳基本医疗保险费。

三、大中专学生参保都能享受什么待遇?

答:(一)普通门诊医疗待遇;

(二)门诊规定病种和重特大疾病医疗待遇;

(三)住院医疗待遇;

(四)河南省城乡居民大病保险待遇;

四、大中专学生普通门诊医疗待遇是什么?

答:全日制在校大中专学生普通门诊医疗按规定以学校为单位实行门诊医疗费统筹。市社会保险经办机构按规定将门诊医疗费统筹基金划拨给学校,由学校统一管理,包干使用。当年如有结余,可结转下年继续使用。

五、大中专学生门诊规定病种和重特大疾病医疗待遇是什么?

答:(一)门诊规定病种医疗待遇。对部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。我市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理,超出部分由个人负担,参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%,属于个人负担的费用,由本人与定点医疗机构结清。

(二)按照省有关规定,将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)列入重特大疾病医疗待遇保障范围。(详见第十三项)

六、大中专学生住院医疗报销政策是什么?

答:(一)大中专学生住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销,城乡居民医保基金住院医疗费用年度最高支付限额为15万元。报销比例如下:

医院类别

起付标准(元)

报销比例

乡镇卫生院

(社区卫生服务机构)

150

150-1000元80%;

1000元以上90%

一类定点医疗机构

600

600-3000元65%;

3000元以上75%

二类定点医疗机构

1200

1200-5000元60%;

5000元以上70%

三类定点医疗机构

2000

2000-8000元55%;

8000元以上65%

(二)大中专学生住院分娩,符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为:顺产700元/例;剖宫产1600元/例。实际住院总费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

七、城乡居民基本医疗保险大病保险费用怎么报销?

答:我省建立了城乡居民大病保险制度,城乡居民患大病花费高额医疗费用在基本医保报销后,还可以享受城乡居民大病保险待遇,自己负担符合规定的住院费用超过1.1万元以上按以下标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中:1.1万元—10万元(含10万元)部分报销60%;10万元以上部分报销70%;一年最高可报销40万元。

、大中专学生在本地住院医疗费如何报销?

答:在参保地当地定点医疗机构住院的。在本地定点医院住院的大中专学生,凭社会保障卡住院就医,出院结算时,由基本医保、大病保险、困难群众大病补充医疗保险按规定直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。

大学生已参保未发卡在定点医疗住院的,需要由本人垫付住院费用,治疗结束后,应尽快将相应资料报送参保地社保经办机构进行报销。

九、大中专学生在外地住院能否直接结算住院费用?

答:异地住院的分为以下三种情况:

(一)转诊转院:因病情需要转外地治疗的诊疗行为;

(二)异地居住就医:参保大学生因a.寒暑假、法定节假日在原籍住院治疗的;b.因病休学期间回原籍住院治疗的;c.实习期间在实习地住院治疗的;d.仍在待遇享受期内,毕业回原籍(或原籍外未就业的)住院治疗的诊疗行为;

(三)外地急诊:指外地突发的危急重症需紧急抢救的诊疗行为;

其中,因转诊转院、异地长期居住的,按规定办理异地就医备案后,且所住医院开通异地就医联网直报的,可直接持社保卡在所住医院直接结算报销;如果所住医院未开通异地就医联网直报的,或未经备案审批的,需先垫付住院费,出院后准备相关资料到郑州市社保局各分局进行手工报销。

十、转诊需要办理什么手续?

答:参保人员在本市定点医疗机构就医时,有下列情形之一可以办理转诊转院:

(一)经定点医疗机构检查、会诊,仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症;

(二)定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件;

(三)定点医疗机构缺少必备的检查、治疗项目和医疗服务设施;

(四)定点医疗机构诊断明确,参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗;

转诊应当由转出定点医疗机构经治医生填写转诊转院申请表、科主任签字、医疗机构医保部门签字盖章,报参保地经办机构审核备案。

十一、在外地突发急诊入院治疗能否报销?

答:参保大学生在外地(郑州市行政区域外)因突发的危急重症需紧急抢救的,排除有第三方责任、工伤、境外就医等《社会保险法》规定的不予报销情形外可以报销。学生本人先垫付住院费用,治疗结束后,应尽快将相应资料报送参保地社保经办机构进行报销。

(一)符合急诊住院条件的,其住院合规费用起付标准按三类定点医疗机构的标准执行。乙类药品首付比例和支付部分费用的诊疗项目的首付比例为0%,自费费用由个人负担。统筹基金支付比例按三类定点医疗机构标准降低15个百分点执行。

(二)不符合急诊住院条件的,其统筹基金支付标准在符合急诊住院条件报销标准的基础上再降低20个百分点执行。

十二、在外地自己垫付了住院医疗费用,报销时需提供什么资料?

答:如果参保大学生在外地住院先垫付住院费用,可于治疗结束后应尽快将相应资料报送参保地医保经办机构,按规定进行手工报销,应当由统筹基金支付的费用,经统筹基金报销后,相关费用直接拨付给参保人员的社会保障卡金融账户。

手工报销所需资料如下:

身份证、社保卡原件及复印件各1份;

住院发票原件;

盖章的住院病历复印件;

住院医疗费用总清单;

医保经办机构要求提供的其他材料(a. 转诊转院的需提供转诊转院审批表;b.因意外伤害异地住院的需由学生本人填写“外伤承诺书”;c.因假期、休学、实习、毕业的异地就医的,需由学生本人填写承诺书,无需学校提供证明)。

十三、大中专学生如何享受门诊规定病种、重特大疾病门诊保障?

答:门诊规定病种,实行定点治疗、月定额管理,报销比例为合规费用的70%。门诊重特大疾病报销比例是80%(其中终末期肾病腹膜透析的报销比例是85%)。门诊规定病种原则上持社保卡及与申请疾病相关的材料在定点医疗机构申报,每年上半年、下半年集中鉴定,每人申请不超过两种。恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、慢性丙型肝炎、终末期肾病、需靶向药物治疗的重特大疾病、结核类重特大疾病等可随时申请。

大中专学生如果患有以下疾病,可以按规定享受门诊规定病种、重特大疾病医疗保障待遇。

门诊规定病种、重特大疾病病种清单

重特大疾病门诊保障

门诊规定病种

1

终末期肾病

1

恶性肿瘤

2

血友病

2

异体器官移植

3

I型糖尿病

3

造血干细胞移植

4

甲状腺机能亢进

4

伴严重并发症的糖尿病

5

再生障碍性贫血

5

肝硬化(肝硬化失代偿期)

6

慢性粒细胞白血病

6

系统性红斑狼疮

7

非小细胞肺癌

7

强直性脊柱炎

8

胃肠间质瘤

8

帕金森氏病

9

乳腺癌

9

急性脑血管病后遗症

10

胃癌

10

冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者)

11

鼻咽癌

11

高血压病(伴靶器官损害)

12

外周T细胞淋巴瘤

12

类风湿性关节炎

13

肾癌

13

慢性支气管炎肺气肿

14

胰腺神经内分泌瘤

14

慢性肺源性心脏病

15

肾血管平滑肌瘤

15

结核病

16

肝癌

16

肺间质纤维化

17

甲状腺癌

17

慢性心力衰竭

18

多发骨髓瘤

18

慢性丙型肝炎

19

前列腺癌

19

骨髓增生异常综合症

20

多发性硬化

20

视网膜静脉阻塞

21

黄斑病性

21

高脂血症

22

肌萎缩侧索硬化

22

前列腺增生(中、重度)

23

原发性免疫球蛋白缺乏症

23

血管性痴呆

24

特发性肺纤维化

24

肾病综合征

25

急性早幼粒细胞白血病

25

抑郁症(中、重度)

26

结肠癌

26

炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)

27

直肠癌

27

精神分裂症

28

黑色素瘤

28

分裂情感性障碍

29

套细胞淋巴瘤

29

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

30

小淋巴细胞淋巴瘤

30

双相(情感)障碍

31

慢性淋巴细胞白血病

31

癫痫所致精神障碍

32

胃肠胰内分泌肿瘤

32

精神发育迟滞伴发精神障碍

33

肢端肥大症

34

初治肺结核

35

复治肺结核

36

结核性胸膜炎

37

单耐药肺结核



38

多耐药肺结核



39

耐多药肺结核



十四、在校大中专学生被原籍扶贫、民政等部门认定为困难群众,原则上在原籍参加居民医保,享受当地优惠政策,为什么?

答:全国各地市制定的困难群众优惠政策各不相同,并由各地政府落实,要求困难学生随原籍参加城乡居民医保能更好的保护困难大学生的自身利益。

凡是河南省户籍经扶贫、民政认定为困难群众,随原籍参加城乡居民基本医疗保险、且符合下列条件之一的,还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童;困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销,个人负担符合规定的费用超过3000元的,还按以下规定报销:3000—5000元(含5000元)部分按30%报销;5000-10000元(含10000元)部分按40%报销;10000—15000元(含15000元)部分按50%报销;15000—50000元(含50000元)部分按80%报销;50000元以上部分按90%报销,没有封顶线。

其中农村贫困人口(包括①建档立卡贫困人口、②农村低保对象、③农村特困人员救助供养对象),大病保险继续对其实行政策倾斜,农村贫困人口大病保险起付线降为0.55万元,个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为:0.55万元—10万元(含10万元)部分,按85%的比例报销;10万元以上部分按95%的比例报销。取消农村贫困人口大病保险年度内报销封顶线。

十六、在校大中专学生随学校参保毕业之后,怎样和职工医保或者户籍地医保接续?

答:校大中专学生随学校参保毕业之后就业的,可由单位正常办理职工医保参保手续即可;自愿参加城乡居民医疗保险的,可在社区办理新参保手续即可。

十七、在校大中专学生参保后如何发放医保卡?

答:正常首次参保学生,免费办理医保卡;在郑州市范围内之前参加居民医疗、职工医疗、新农合、新农保、灵活就业等险种已经办理社保卡的,以及在省内其他地市已经参保办理社保卡的人员,参加学生医疗之后不再办卡,继续使用原社保卡(有国徽图样的新版社保卡),如有遗失,请按挂失补办流程进行办理。

十八、社保卡挂失补办流程:

途径1:社保卡服务窗口(挂失,补办,缴费,领取),本人持身份证原件到各社保分局办理(如需代办,需双方身份证原件),挂失补卡需支付卡工本费16元(微信、支付宝缴费),领取时间为:办理之日起10个工作日。

如需加急办理,请携带加盖医院印章的住院证或住院押金票据(原件及复印件)。

途径2:支付宝(挂失,补办,缴费,领取),登录支付宝---城市服务---社保卡服务---社保卡挂失---社保卡补卡缴费

途径3:微信(挂失),关注微信公众号:“郑州人社·社保卡”---社保卡服务---社保卡挂失

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